Glavni

Radikulitis

Leđna moždina: građa, bolesti, funkcije

Objavljeno 23. kolovoza 2019. Ažurirano 13. prosinca 2019

Leđna moždina je izdužena cilindrična moždina s uskim središnjim kanalom iznutra. Kao i svi dijelovi ljudskog središnjeg živčanog sustava, mozak ima vanjsku troslojnu ljusku - meku, tvrdu i arahnoidnu.

Leđna moždina nalazi se u kralježnici, u njenoj šupljini. Zauzvrat, šupljinu tvore tijela i procesi kralježaka svih odjela. Početak mozga je ljudski mozak u donjem okcipitalnom foramenu.

Mozak završava u regiji prvog i drugog kralješka donjeg dijela leđa. Na ovom je mjestu konus mozga osjetno smanjen, s kojeg se spušta terminalna nit. Gornji sektori takve niti sadrže elemente živčanog tkiva..

Mozak mozga koji se spušta ispod drugog kralješka donjeg dijela leđa predstavljen je kao tvorba troslojnih vezivnih tkiva. Završna nit završava u regiji trtice, odnosno na njenom drugom kralješku, gdje dolazi do fuzije s pokostnikom.

Završeci kralježničnih živaca isprepleteni su s terminalnom niti, čineći određeni snop. Imajte na umu da je leđna moždina odrasle osobe duga 40-45 cm i teška gotovo 37 g.

Zadebljanje i brazde

Samo dva dijela imaju značajne brtve kralježničnog kanala - kralješci vratne kralježnice i lumbosakralni.

Tamo se opaža najveća koncentracija živčanih završetaka koji su odgovorni za pravilno funkcioniranje gornjih i donjih udova. Stoga ozljeda leđne moždine može negativno utjecati na koordinaciju i kretanje osobe..

Budući da kralježnični kanal ima simetrične polovice, kroz njih se protežu određene granice razdvajanja - prednja srednja pukotina i stražnja brazda.

Prednja bočna brazda proteže se od središnjeg proreza na obje strane. U njemu potječe motorički korijen..

Dakle, žlijeb služi za odvajanje bočnih i prednjih užeta leđne moždine. Uz to, straga je i bočni žlijeb, koji također služi kao razdjelna granica.

Korijeni i tvari, njihov relativni položaj

Leđna moždina ima sivu tvar koja sadrži živčana vlakna koja se nazivaju prednji korijeni. Valja napomenuti da su stražnji korijeni leđne moždine predstavljeni u obliku formacija procesa stanica povećane osjetljivosti, koje prodiru u ovaj odjeljak.

Te stanice tvore leđnu moždinu koja se nalazi između prednjeg i stražnjeg korijena. Odrasla osoba ima oko 60 tih korijena koji se nalaze duž cijele duljine kanala.

Ovaj dio središnjeg živčanog sustava ima segment - dio organa koji se nalazi između dva para živčanih korijena. Imajte na umu da je ovaj organ puno kraći od samog kičmenog stupa, stoga se mjesto segmenta i njegov broj ne podudaraju s brojevima kralješaka.

Siva tvar kičmenog kanala

Siva tvar nalazi se u sredini bijele tvari. U njegovom središnjem dijelu nalazi se središnji kanal koji ispunjava cerebrospinalnu tekućinu.

Ovaj kanal, zajedno s moždanim komorama i prostorom koji se nalazi između troslojnih membrana, cirkulira tekućinom leđne moždine..

Tvari koje likvor izlučuje, kao i njegova reapsorpcija, temelje se na istim procesima kao i primanje cerebralne tekućine elementima koji se nalaze u moždanim komorama.

Istraživanje tekućine koja pere leđnu moždinu stručnjaci koriste za dijagnozu različitih patologija koje napreduju u središnjem sektoru živčanog sustava.

Ova kategorija uključuje posljedice raznih zaraznih, upalnih, parazitskih i tumorskih bolesti..

Siva tvar leđne moždine nastaje od sivih stupova, koji su povezani poprečnom pločicom - sivom adhezijom, unutar koje je uočljiv otvor središnjeg kanala.

Mora se reći da osoba ima dvije takve ploče: prednju i donju. U dijelu kralježnične moždine sivi stupovi nalikuju leptiru..

Osim toga, u ovom odjeljku možete vidjeti izbočine, zovu se rogovi. Podijeljeni su u široke parove - oni su sprijeda, a uski parovi - smješteni su u stražnjem dijelu..

Prednji rogovi imaju neurone odgovorne za kretanje. Leđna moždina i njezini prednji korijeni sastavljeni su od neurita, koji su procesi motoričkih neurona.

Neuroni prednjeg roga čine jezgre leđne moždine. Osoba ih ima pet. Iz njih postoje procesi živčanih stanica u smjeru mišićnog kostura.

Funkcije leđne moždine

Leđna moždina obavlja dvije glavne funkcije: refleks i provodljivost. Djelujući kao refleksni centar, mozak ima sposobnost izvoditi složene reflekse motoričke i autonomne.

Osim toga, povezan je s receptorima na osjetljive načine i s manje osjetljivim putovima sa svim unutarnjim organima i općenito s koštanim mišićima..

Spinalni kanal povezuje periferiju s mozgom na sve načine pomoću dvosmjerne komunikacije. Osjetljivi impulsi kroz kičmeni kanal ulaze u mozak, prenoseći informacije o svim promjenama u svim dijelovima ljudskog tijela.

Posljedice - impulsi iz mozga prenose se silaznim putovima na neosjetljive neurone leđne moždine i aktiviraju ili kontroliraju njihov rad.

Refleksna funkcija

Leđna moždina ima živčane centre koji rade. Činjenica je da su neuroni ovih centara povezani s receptorima i organima. Omogućuju međusobni rad vratne kralježnice i ostalih segmenata kralježnice i unutarnjih organa.

Ti neuroni kretanja kralježnične moždine daju poticaj svim mišićima tijela, udovima i dijafragmi kao signal za funkcioniranje. Vrlo je važno ne dopustiti oštećenje leđne moždine, jer u ovom slučaju posljedice i komplikacije tijela mogu biti vrlo tužne.

Osim motoričkih neurona, kralježnični kanal sadrži simpatički i parasimpatički autonomni centar. Bočni rogovi prsnog i lumbalnog dijela imaju spinalna središta živčanog sustava koja su odgovorna za rad:

  • srčani mišić;
  • posude;
  • znojnica;
  • probavni sustav.

Provodna funkcija

Provodna funkcija leđne moždine može se izvršiti zahvaljujući uzlaznom i silaznom putu koji prolazi u bijeloj tvari mozga.

Ti putevi međusobno povezuju pojedinačne elemente leđne moždine, kao i mozak..

Ozljeda kralježnične moždine ili bilo koja ozljeda uzrokuje kičmeni šok. Očituje se kao oštra razina smanjenja ekscitabilnosti živčanih refleksnih centara, u njihovom sporom radu.

Tijekom kralježničkog šoka oni iritantni čimbenici koji su pobudili reflekse na akciju postaju neučinkoviti. Posljedice oštećenja kralježničnog kanala cerviksa i bilo kojeg drugog dijela mogu biti sljedeće:

  • gubitak koštano-motornih i autonomnih refleksa;
  • niža razina krvnog tlaka;
  • nedostatak vaskularnih refleksa;
  • kršenje akata defekacije i vokalizacije.

Patologije kralježnične moždine

Mijelopatija je koncept koji uključuje razne ozljede leđne moždine iz bilo kojeg razloga. Štoviše, ako je upala leđne moždine ili njezino oštećenje posljedica razvoja neke vrste bolesti, tada mijelopatija ima odgovarajuće ime, na primjer, vaskularna ili dijabetička.

Sve su to bolesti koje imaju više ili manje slične simptome i manifestacije, ali istodobno, njihovo liječenje može biti različito..

Razlozi za razvoj mijelopatije mogu biti razne ozljede i modrice, glavni razlozi uključuju:

  • razvoj intervertebralne kile;
  • tumor;
  • pomak kralješaka, najčešće dolazi do pomaka vratne kralježnice;
  • ozljede i modrice različitih vrsta izgleda;
  • poremećaji cirkulacije;
  • moždani udar kičmene moždine;
  • upalni procesi leđne moždine i njezinih kralješaka;
  • komplikacije nakon punkcije kičmenog kanala.

Važno je reći da je najčešća patologija cervikalna mijelopatija. Njegovi simptomi mogu biti posebno teški, a posljedice je često nemoguće predvidjeti..

Ali to uopće ne znači da treba zanemariti bolest bilo kojeg drugog odjela. Većina bolesti kralježnične moždine može osobu onesposobiti bez odgovarajućeg i pravodobnog liječenja.

Simptomi bolesti

Leđna moždina glavni je kanal koji mozgu omogućuje rad s cijelim ljudskim tijelom, kako bi se osigurao rad svih njegovih struktura i organa. Prekidi u radu takvog kanala mogu imati sljedeće simptome:

  • paraliza udova, koju je gotovo nemoguće ukloniti uz pomoć lijekova, opaža se jaka bol;
  • smanjenje razine osjetljivosti, može doći i do smanjenja kod jedne vrste i odjednom nekoliko;
  • nepravilno funkcioniranje zdjeličnih organa;
  • nekontrolirani grč mišića udova - nastaje uslijed nekontroliranog rada živčanih stanica.

Moguće komplikacije i posljedice razvoja takvih bolesti, kod kojih će leđna moždina patiti još više, mogu biti:

  • proces pothranjenosti kože kod ljudi koji su dugo bili u ležećem stanju;
  • kršenje pokretljivosti zglobova paraliziranih udova, koje se ne mogu vratiti;
  • razvoj paralize udova i tijela;
  • fekalna i urinarna inkontinencija.

Što se tiče prevencije mijelitisa, glavne aktivnosti uključuju:

  • preventivne mjere cjepiva za zarazne bolesti koje mogu izazvati razvoj mijelitisa;
  • obavljanje redovite tjelesne aktivnosti;
  • redovita dijagnostika;
  • pravodobno liječenje bolesti koje mogu izazvati mijelitis kao komplikaciju, na primjer, ospice, zaušnjaci, dječja paraliza.

Stražnji mozak sastavni je dio normalnog funkcioniranja cijelog tijela. Bilo koja bolest ili ozljeda negativno utječe ne samo na motoričke sposobnosti osobe, već i na sve unutarnje organe.

Stoga je vrlo važno razlikovati simptome oštećenja kako bi se pravovremeno i ispravno liječilo..

Anatomija kralježnične moždine i kralježnice

Leđna moždina, medulla spinalis (grčki myelos), leži u kičmenom kanalu, a kod odraslih je dugačka (45 cm kod muškaraca i 41-42 cm kod žena), pomalo spljoštena od naprijed i nazad, cilindrična moždina, koja na vrhu (kranijalno) izravno prelazi u medulla oblongata, a dolje (kaudalno) završava konusnim oštrenjem, conus medullaris, na razini II lumbalnog kralješka.

Poznavanje ove činjenice je od praktične važnosti (kako ne bi došlo do oštećenja kralježnične moždine tijekom lumbalne punkcije radi sakupljanja cerebrospinalne tekućine ili u svrhu spinalne anestezije, potrebno je iglu štrcaljke umetnuti između spinoznih procesa III i IV slabinskog kralješka).

Od conus medullaris takozvani filum terminale odstupa odozgo prema dolje, predstavljajući atrofirani donji dio leđne moždine, koji se na dnu sastoji od nastavka membrana kralježnične moždine i pričvršćen je za II kokcigealni kralježak.

Leđna moždina po svojoj duljini ima dva zadebljanja koja odgovaraju korijenima živaca gornjih i donjih ekstremiteta: gornji se naziva cervikalno zadebljanje, intumescentia cervicalis, a donji - lumbosakralni, intumescentia lumbosacralis.

Od ovih zadebljanja, lumbosakralni je opsežniji, ali cervikalni je diferenciraniji, što je povezano sa složenijom inervacijom šake kao organa rada.

Nastala kao rezultat zadebljanja bočnih stijenki kralježnične cijevi i prolaska duž srednje crte prednjeg i stražnjeg uzdužnog žlijeba: duboka fissura mediana anteriorna i površinska, sulcus medianus posterior, leđna je moždina podijeljena u dvije simetrične polovice - desnu i lijevu; svaki od njih zauzvrat ima slabo izražen uzdužni žlijeb koji prolazi duž linije ulaska stražnjih korijena (sulcus posterolateralis) i duž linije izlaska prednjih korijena (sulcus anterolateralis).

Klinička anatomija kralježnice i leđne moždine

Drage kolege, autor koji vam je ponudio svojedobno je autor pripremio za poglavlje priručnika o neuraksijalnoj anesteziji, koje iz niza razloga nije dovršeno niti objavljeno. Vjerujemo da će dolje predstavljeni podaci biti zanimljivi ne samo za anesteziologe početnike, već i za iskusne stručnjake, jer odražavaju najsuvremenije ideje o anatomiji kralježnice, epiduralnom i subarahnoidnom prostoru s gledišta anesteziologa..

Anatomija kralježnice

Kao što znate, kralježak se sastoji od 7 vratnih, 12 torakalnih i 5 lumbalnih kralješaka sa susjednim sakrumom i trticom. Ima nekoliko klinički značajnih zavoja. Najveći zavoji sprijeda (lordoza) nalaze se na razinama C5 i L4-5, straga na razinama Th5 i S5. Te anatomske značajke, zajedno s baričnošću lokalnih anestetika, igraju važnu ulogu u segmentnoj raspodjeli nivoa kralježničke blokade..

Osobitosti pojedinih kralješaka utječu na tehniku, prvenstveno epiduralne punkcije. Spinozni se procesi protežu pod različitim kutovima na različitim razinama kralježnice. U vratnom i lumbalnom dijelu smješteni su gotovo vodoravno u odnosu na ploču, što olakšava srednji pristup kada je igla okomita na os kralježnice. Na srednjoj torakalnoj razini (Th5-9), spinozni se procesi protežu pod prilično oštrim kutovima, što čini paramedijalni pristup poželjnijim. Procesi gornjeg prsnog (Th1-4) i donjeg torakalnog (Th10-12) kralješka orijentirani su srednje u usporedbi s gornje dvije značajke. Na tim razinama niti jedan pristup nema prednosti u odnosu na drugi..

Pristup epiduralnom (EP) i subarahnoidnom prostoru (SP) nalazi se između ploča (interlaminarno). Superiorni i inferiorni zglobni procesi čine fasetne zglobove, koji igraju važnu ulogu u ispravnom položaju pacijenta prije EP punkcije. Ispravno postavljanje pacijenta prije EP punkcije određeno je orijentacijom fasetnih zglobova. Budući da su fasetni zglobovi slabinskog kralješka orijentirani u sagitalnoj ravnini i pružaju savijanje naprijed-natrag, maksimalno savijanje kralježnice (položaj fetusa) povećava interlaminarne prostore između lumbalnih kralješaka.

Fasetni zglobovi prsnih kralješaka orijentirani su vodoravno i omogućuju rotacijske pokrete kralježnice. Slijedom toga, prekomjerno savijanje kralježnice ne pruža dodatne prednosti za EP punkciju na prsnoj razini..

Anatomske koštane znamenitosti

Identifikacija potrebnog intervertebralnog prostora ključ je uspjeha epiduralne i spinalne anestezije, kao i preduvjet sigurnosti pacijenta.

U kliničkom okruženju, odabir razine uboda vrši anesteziolog palpacijom kako bi se identificirali određeni koštani orijentiri. Poznato je da 7. vratni kralježak ima najizraženiji spinozni proces. Istodobno, treba imati na umu da u bolesnika sa skoliozom najistaknutiji može biti spinozni proces 1. prsnog kralješka (u oko ⅓ bolesnika).

Crta koja spaja donje kutove lopatica prolazi kroz spinozni proces 7. prsnog kralješka, a linija koja spaja ilijačne grebene (Tuffierova linija) prolazi kroz 4. slabinski kralježak (L4).

Identifikacija potrebnog intervertebralnog prostora pomoću koštanih orijentira nije uvijek točna. Rezultati studije Broadbent i sur. (2000.), u kojem je jedan od anesteziologa pomoću markera označio određeni intervertebralni prostor na lumbalnoj razini i pokušao identificirati njegovu razinu u sjedećem položaju pacijenta, drugi je pokušao isti pokušaj s pacijentom na boku. Zatim je iznad oznake pričvršćen kontrastni marker i izvršena je magnetska rezonancija.

Najčešće je istinska razina na kojoj je oznaka bila jedan do četiri segmenta niža od vrijednosti koje su prijavili anesteziolozi koji su sudjelovali u istraživanju. Intervertebralni prostor bilo je moguće točno identificirati samo u 29% slučajeva. Točnost određivanja nije ovisila o položaju pacijenta, već se pogoršavala kod pacijenata s prekomjernom tjelesnom težinom. Inače, leđna je moždina završila na razini L1 samo u 19% pacijenata (u ostatku na razini L2), što je stvorilo prijetnju od oštećenja ako je visoka razina uboda bila pogrešno odabrana. Što otežava odabir pravog intervertebralnog prostora?

Postoje dokazi da Tuffierova linija odgovara razini L4 u samo 35% ljudi (Reynolds F., 2000). Za preostalih 65%, ova se crta nalazi na razini od L3-4 do L5-S1.

Treba napomenuti da pogreška od 1-2 segmenta pri odabiru razine uboda epiduralnog prostora, u pravilu, ne utječe na učinkovitost epiduralne anestezije i analgezije..

Kičmeni ligamenti

Prednji uzdužni ligament prolazi duž prednje površine tijela kralješaka od lubanje do križnice, koja je kruto fiksirana na intervertebralne diskove i rubove tijela kralješaka. Stražnji uzdužni ligament povezuje stražnje površine tijela kralješaka i tvori prednji zid kičmenog kanala.

Vertebralne ploče povezane su žutim ligamentom, a stražnji spinozni procesi povezani su interspinoznim ligamentima. Supraspinozni ligament prolazi duž vanjske površine spinoznih procesa C7-S1. Noge kralješaka nisu povezane ligamentima, što rezultira stvaranjem intervertebralnih foramena kroz koje izlaze kralježnični živci.

Žuti ligament sastoji se od dva lista, spojena duž središnje crte pod oštrim kutom. S tim u vezi, čini se da je ispružen u obliku "tende". U cervikalnom i torakalnom predjelu, ligamentum flavum se možda neće spojiti duž srednje crte, što uzrokuje probleme u prepoznavanju EP testom gubitka otpora. Žuti ligament tanji je po srednjoj liniji (2-3 mm), a deblji na rubovima (5-6 mm). Općenito, ima najveću debljinu i gustoću na lumbalnoj (5-6 mm) i torakalnoj razini (3-6 mm), a najmanju u cervikalnoj regiji (1,53 mm). Zajedno s lukovima kralježaka, žuti ligament tvori stražnju stijenku kralježničnog kanala.

Kad se igla prođe kroz srednji pristup, mora proći kroz supraspinozni i interspinozni ligament, a zatim kroz žuti ligament. S paramedijalnim pristupom, igla zaobilazi supraspinozni i interspinozni ligament, odmah dosežući ligamentum flavum. Žuti ligament je gušći od ostalih (80% se sastoji od elastičnih vlakana), stoga se povećanje otpora prilikom prolaska iglom, s njegovim naknadnim gubitkom, kao što znate, koristi za identifikaciju EP.

Udaljenost između žutog ligamenta i dure mater u lumbalnoj kralježnici ne prelazi 5-6 mm i ovisi o čimbenicima kao što su arterijski i venski tlak, tlak u kralježničnom kanalu, tlak u trbušnoj šupljini (trudnoća, sindrom trbušnog odjeljka itd.) ) i šupljina prsnog koša (IVL).

S godinama žuti ligament postaje gušći (okoštao), što otežava prolazak igle kroz njega. Taj je proces najizraženiji na razini donjih torakalnih segmenata..

Membrane kralježnične moždine

Spinalni kanal ima tri membrane vezivnog tkiva koje štite kralježničnu moždinu: dura mater, arahnoidna (arahnoidna) membrana i pia mater. Te membrane sudjeluju u stvaranju tri prostora: epiduralnog, subduralnog i subarahnoidnog. Leđna moždina (SM) i korijeni izravno su pokriveni dobro vaskulariziranom maternicom maternice, subarahnoidni prostor ograničen je dvjema susjednim membranama - arahnoidnom i dura materinom.

Sve tri membrane SM nastavljaju se u bočnom smjeru, tvoreći pokrivač vezivnog tkiva korijena kralježnice i miješane kralježnične živce (endoneurij, perineurij i epineurij). Subarahnoidni prostor također se širi na kratkoj udaljenosti duž korijena i kralježničnih živaca, završavajući na razini intervertebralnog foramena.

U nekim slučajevima, manžete koje stvara dura mater izdužuju se za centimetar ili više (u rijetkim slučajevima za 6-7 cm) duž miješanih kralježničnih živaca i značajno se šire izvan intervertebralnog foramena. Ova činjenica mora se uzeti u obzir prilikom izvođenja blokade brahijalnog pleksusa iz supraklavikularnih pristupa, jer je u tim slučajevima, čak i uz pravilnu orijentaciju igle, intratekalno ubrizgavanje lokalnog anestetika moguće s razvojem ukupnog bloka kralježnice..

Dura mater (DM) je sloj vezivnog tkiva koji se sastoji od kolagenskih vlakana orijentiranih poprečno i uzdužno, kao i od niza elastičnih vlakana orijentiranih u uzdužnom smjeru.

Dugo se vjerovalo da TMO vlakna imaju pretežno uzdužnu orijentaciju. S tim u vezi, preporučeno je da se rez kralježnične igle usmjerno oštro orijentira reznim vrhom prilikom uboda subarahnoidnog prostora, tako da ne prelazi vlakna, već kao da ih širi. Kasnije je pomoću elektronske mikroskopije otkriven prilično neuređen raspored TMO vlakana - uzdužni, poprečni i djelomično kružni. Debljina tvrde ovojnice je promjenjiva (od 0,5 do 2 mm) i može se razlikovati na različitim razinama u istog pacijenta. Što je dura mater deblja, to je veća njena sposobnost uvlačenja (stezanja) nedostatka..

Tvrda tvrda ovojnica, najdeblja od svih membrana CM, dugo se smatrala najznačajnijom barijerom između EP-a i temeljnih tkiva. U stvarnosti to nije slučaj. Eksperimentalna ispitivanja s morfijom i alfentanilom, izvedena na životinjama, pokazala su da je dura mater najpropusnija ljuska CM (Bernards C., Hill H., 1990).

Lažni zaključak o vodećoj barijernoj funkciji dura mater u difuzijskom putu doveo je do pogrešnog tumačenja njezine uloge u nastanku glavobolje postduralne punkcije (PPHB). Ako pretpostavimo da je PPH uzrokovan curenjem cerebrospinalne tekućine (CSF) kroz probojni defekt u membranama CM, moramo izvući točan zaključak o tome tko je od njih odgovoran za ovo curenje..

Budući da se likvor nalazi ispod arahnoidne membrane, defekt ove membrane, a ne dura mater, igra ulogu u mehanizmima PPHP. Trenutno nema dokaza da upravo defekt membrana CM-a, a time i njegov oblik i veličina, kao i stopa gubitka likvora (a time i veličina i oblik vrha igle) utječu na razvoj PPHB-a..

To ne znači da su klinička opažanja koja ukazuju da upotreba tankih igala, igala i okomita orijentacija Quinckeovih igala smanjuju incidenciju PDPH netočna. Međutim, objašnjenja ovog učinka su netočna, posebice tvrdnje da u vertikalnoj orijentaciji reza igla ne prelazi vlakna dvrte materije, već ih "odguruje". Te izjave u potpunosti ignoriraju suvremene ideje o anatomiji dvrte majke koja se sastoji od nasumično smještenih vlakana, a ne vertikalno orijentiranih. Istodobno, stanice arahnoidne membrane imaju cefalo-kaudalnu orijentaciju. S tim u vezi, u uzdužnoj orijentaciji reza, igla u sebi ostavlja uski otvor poput proreza, oštećujući manje stanica nego u okomitoj orijentaciji. Međutim, to je samo pretpostavka koja zahtijeva ozbiljnu eksperimentalnu potvrdu..

Arahnoid

Arahnoidna membrana sastoji se od 6-8 slojeva ravnih epitelnih stanica smještenih u jednoj ravnini i međusobno preklapajući, međusobno čvrsto povezane i uzdužne orijentacije. Arahnoidna membrana nije samo pasivni spremnik za likvor, ona je aktivno uključena u transport različitih tvari.

Ne tako davno utvrđeno je da se u arahnoidu stvaraju metabolički enzimi, koji mogu utjecati na metabolizam određenih tvari (na primjer, adrenalin) i neurotransmitera (acetilkolin), koji su važni za provedbu mehanizama spinalne anestezije. Aktivni transport tvari kroz arahnoidnu membranu provodi se u području manšeta kralježnice kralježnice. Ovdje postoji jednostrano kretanje tvari iz likvora u EP, što povećava klirens lokalnih anestetika uvedenih u SP. Lamelasta struktura arahnoidne membrane doprinosi njenom laganom odvajanju od dura maternice pomoću spinalne punkcije.

Tanka arahnoidna membrana zapravo pruža više od 90% otpora na putu difuzije lijekova iz EP-a u likvor. Činjenica je da je udaljenost između nasumično orijentiranih kolagenih vlakana TMO dovoljno velika da stvori prepreku na putu molekula lijeka. Suprotno tome, stanična arhitektonika arahnoidne membrane predstavlja najveću zapreku difuziji i objašnjava činjenicu da se likvor nalazi u subarahnoidnom prostoru, ali ga nema u subduralnom.

Svijest o ulozi arahnoidne membrane kao glavne zapreke difuziji iz EP u CSF omogućuje novi pogled na ovisnost difuzijske sposobnosti lijekova o njihovoj sposobnosti otapanja u mastima. Tradicionalno se vjeruje da više lipofilnih lijekova karakterizira veća difuzijska sposobnost. To je osnova preporuka za preferiranu upotrebu lipofilnih opioida (fentanil) za EA, koji pružaju brzo razvijajuću segmentalnu analgeziju. Istodobno, u eksperimentalnim studijama utvrđeno je da se propusnost hidrofilnog morfija kroz membrane leđne moždine ne razlikuje značajno od one fentanila (Bernards C., Hill H., 1992). Utvrđeno je da se 60 minuta nakon epiduralne injekcije 5 mg morfija na razini L3-4 određuje u cerebrospinalnoj tekućini već na razini cervikalnih segmenata (Angst M. i sur., 2000.).

Objašnjenje za to je činjenica da se difuzija iz epiduralnog u subarahnoidni prostor provodi izravno kroz stanice arahnoidne membrane, budući da su međustanične veze toliko guste da isključuju mogućnost prodiranja molekula između stanica. U procesu difuzije lijek mora prodrijeti u stanicu kroz dvostruku lipidnu membranu, a zatim, još jednom prevladavajući membranu, ući u SP. Arahnoidna membrana sastoji se od 6-8 slojeva stanica. Dakle, u procesu difuzije, gornji postupak se ponavlja 12-16 puta.

Lijekovi visoke topljivosti u mastima termodinamički su stabilniji u dvosloju lipida nego u vodenom unutar- ili izvanstaničnom prostoru, pa im je teže napustiti staničnu membranu i preseliti se u izvanstanični prostor. Dakle, njihova difuzija kroz arahnoidnu membranu usporava se. Pripravci slabe topljivosti u mastima imaju suprotan problem - stabilni su u vodenom mediju, ali teško prodiru u lipidnu membranu, što također usporava njihovu difuziju.

Pripravci s srednjom sposobnošću otapanja u mastima najmanje su podložni gore navedenim interakcijama vode i lipida.

Istodobno, sposobnost prodiranja kroz membrane CM nije jedini čimbenik koji određuje farmakokinetiku lijekova koji se unose u EP. Drugi važan čimbenik (koji se često zanemaruje) je volumen njihove apsorpcije (sekvestracije) masnim tkivom EPO. Posebno je utvrđeno da trajanje zadržavanja opioida u EP linearno ovisi o njihovoj sposobnosti otapanja u mastima, jer ta sposobnost određuje volumen sekvestracije lijeka u masnom tkivu. Zbog toga je otežan prodor lipofilnih opioida (fentanil, sufentanil) u CM. Postoji dobar razlog za vjerovanje da se kontinuiranom epiduralnom infuzijom ovih lijekova analgetički učinak postiže uglavnom zahvaljujući njihovoj apsorpciji u krvotok i suprasegmentalnom (središnjem) djelovanju. Suprotno tome, kod primjene bolusa, analgetički učinak fentanila uglavnom je posljedica njegovog djelovanja na segmentnoj razini..

Dakle, raširena predodžba da lijekovi s većom sposobnošću otapanja u mastima nakon epiduralne primjene brže i lakše prodiru u CM nije posve točna..

Epiduralni prostor

EP je dio kralježničnog kanala između njegove vanjske stjenke i dure mater, protežući se od foramen magnum do sacrococcygeal ligamenta. Dura mater je pričvršćena na foramen magnum, kao i na 1. i 2. vratni kralježak, pa otopine unesene u EP ne mogu porasti iznad ove razine. EP se nalazi sprijeda od ploče, bočno omeđen nogama, a sprijeda tijelom kralješka.

  • masno tkivo,
  • kralježnični živci koji izlaze iz kralježničnog kanala kroz intervertebralni foramen,
  • krvne žile koje hrane kralježake i leđnu moždinu.

EP žile su uglavnom predstavljene epiduralnim venama koje tvore moćne venske pleksuse s pretežno uzdužnim rasporedom žila u bočnim dijelovima EP-a i mnogim anastomotskim granama. EP ima minimalno punjenje u vratnoj i prsnoj kralježnici, maksimalno u lumbalnom dijelu kralježnice, gdje epiduralne vene imaju najveći promjer.

Opisi EN anatomije u većini regionalnih smjernica za anesteziju predstavljaju masno tkivo kao homogeni sloj uz dura mater i ispunjava EN. Vene ER su obično prikazane kao kontinuirana mreža (Batsonov venski pleksus) uz CM duž cijele duljine. Iako su još 1982. godine objavljeni podaci iz studija provedenih pomoću CT-a i kontrastnih vena s EP-om (Meijenghorst G., 1982). Prema tim podacima, epiduralne vene nalaze se uglavnom u prednjem, a dijelom u bočnim dijelovima EP-a. Kasnije su ove informacije potvrđene u radovima Hogana Q. (1991.), koji je, osim toga, pokazao da je masno tkivo u EP raspoređeno u obliku zasebnih "paketa" smještenih uglavnom u stražnjem i bočnom dijelu EP-a, odnosno nema kontinuirani karakter. sloj.

Anteroposteriorna veličina EF progresivno se sužava od lumbalne razine (5-6 mm) do torakalne (3-4 mm) i postaje minimalna na razini C3-6.

U normalnim uvjetima tlak u EA ima negativnu vrijednost. Najniža je u cervikalnoj i prsnoj regiji. Porast tlaka u prsima tijekom kašljanja, Valsalvin manevar dovodi do povećanja tlaka u EP. Uvođenje tekućine u EP povećava pritisak u njemu, veličina tog povećanja ovisi o brzini i volumenu uvedene otopine. Paralelno raste i pritisak u zajedničkom ulaganju..

Tlak u EP postaje pozitivan u kasnoj trudnoći zbog povećanja intraabdominalnog tlaka (prenosi se kroz intervertebralni foramen u EP) i širenja epiduralnih vena. Smanjen volumen EP potiče širu lokalnu difuziju anestetika.

Neosporna je činjenica da lijek uveden u EP ulazi u likvor i CM. Manje je istraženo pitanje - kako se tamo dolazi? Niz smjernica o regionalnoj anesteziji opisuje bočno širenje lijekova ubrizganih u EP s njihovom naknadnom difuzijom kroz manžete kralježnice kralježnice u likvor (Cousins ​​M., Bridenbaugh P., 1998).

Ovaj se koncept logički temelji na nekoliko činjenica. Prvo, u manšetama kralježnice kralježnice nalaze se arahnoidne granulacije (resice) slične onima u mozgu. Kroz ove resice likvor se izlučuje u subarahnoidni prostor. Drugo, krajem 19. stoljeća. u eksperimentalnim istraživanjima Key-a i Retziusa utvrđeno je da su tvari uvedene u SP životinja kasnije pronađene u EP-u. Treće, utvrđeno je da se crvene krvne stanice uklanjaju iz likvora prolaskom kroz iste arahnoidne resice. Te su se tri činjenice logično kombinirale i zaključeno je da molekule lijeka, čija je veličina manja od veličine eritrocita, također mogu prodrijeti iz EP u subarahnoid kroz arahnoidne resice. Ovaj je zaključak, naravno, privlačan, ali je lažan, izgrađen na spekulativnim zaključcima i nije podržan niti jednim eksperimentalnim ili kliničkim istraživanjem..

U međuvremenu, uz pomoć eksperimentalnih neurofizioloških studija utvrđeno je da se transport bilo kojih tvari kroz arahnoidne resice vrši mikropinocitozom i to samo u jednom smjeru - od likvora prema van (Yamashima T. i sur., 1988, itd.). Da to nije slučaj, tada bilo koja molekula iz venskog krvotoka (većina resica se opere venskom krvlju) mogla bi lako prodrijeti u likvor, zaobilazeći tako krvno-moždanu barijeru.

Postoji još jedna raširena teorija koja objašnjava prodor lijekova iz EP u CM. Prema ovoj teoriji, lijekovi s visokom sposobnošću otapanja u mastima (ili bolje rečeno, nejonizirani oblici njihovih molekula) difundiraju kroz stijenku radikularne arterije koja prolazi u EP i ulaze u CM s protokom krvi. Ovaj mehanizam također nema dodatne podatke..

U eksperimentalnim istraživanjima na životinjama proučavana je brzina prodiranja u CM fentanila uvedenog u EP s netaknutim radikularnim arterijama i nakon nanošenja stezaljke na aortu koja blokira protok krvi u tim arterijama (Bernards S., Sorkin L., 1994). Nije bilo razlika u brzini prodiranja fentanila u CM, međutim, došlo je do odgođene eliminacije fentanila iz CM-a u odsustvu protoka krvi kroz radikularne arterije. Dakle, radikularne arterije igraju važnu ulogu samo u "ispiranju" lijekova iz CM-a. Ipak, opovrgnuta "arterijska" teorija o prijevozu lijekova od EP do SM i dalje se spominje u posebnim priručnicima..

Stoga je trenutno eksperimentalno potvrđen samo jedan mehanizam prodiranja lijeka iz EP u CSF / CM - difuzija kroz membrane CM (vidi gore).

Novi podaci o anatomiji epiduralnog prostora

Većina ranih studija anatomije EN-a provedena je uvođenjem otopina za kontrast X-zraka ili na obdukciji. U svim tim slučajevima istraživači su se suočili s iskrivljenjem normalnih anatomskih odnosa uzrokovanim pomicanjem EP komponenata u odnosu jedna na drugu..

Zanimljivi podaci dobiveni su posljednjih godina uz pomoć računalne tomografije i epiduroskopske tehnike, što omogućuje proučavanje funkcionalne anatomije EP u izravnoj vezi s tehnikom epiduralne anestezije. Primjerice, pomoću računalne tomografije potvrđeno je da je kralježnični kanal iznad lumbalne kralježnice ovalni, a u donjim segmentima trokutast..

Korištenjem 0,7 mm endoskopa umetnutog kroz iglu Tuohy 16G utvrđeno je da se volumen EPO povećava s dubokim disanjem, što može olakšati kateterizaciju (Igarashi, 1999). Prema CT-u, masno tkivo je pretežno koncentrirano ispod ligamentum flavuma i u području intervertebralnog foramena. Masno tkivo je gotovo potpuno odsutno na razinama C7-Th1, dok je tvrda membrana u izravnom kontaktu sa žutim ligamentom. Masnoća epiduralnog prostora raspoređena je u stanice prekrivene tankom opnom. Na razini torakalnih segmenata, masnoća je fiksirana na stijenku kanala samo duž stražnje srednje linije, a u nekim je slučajevima labavo pričvršćena za tvrdu ljusku. Ovo opažanje može djelomično objasniti slučajeve asimetrične raspodjele otopina MA.

U nedostatku degenerativnih bolesti kralježnice, intervertebralni foramen je obično otvoren, bez obzira na dob, što omogućuje ubrizganim otopinama da slobodno napuste EP.

Novi podaci o anatomiji kaudalnog (sakralnog) dijela EP dobiveni su pomoću magnetske rezonancije. Proračuni provedeni na koštanom kosturu pokazali su da je njegov prosječni volumen 30 ml (12-65 ml). MRI studije uzimale su u obzir volumen tkiva koji ispunjava kaudalni prostor i utvrdila je da njegov stvarni volumen ne prelazi 14,4 ml (9,5-26,6 ml) (Crighton, 1997). U istoj je studiji potvrđeno da duralna vrećica završava na razini srednje trećine S2 segmenta.

Upalne bolesti i prethodni kirurški zahvati narušavaju normalnu anatomiju EN.

Subduralni prostor

Na unutarnjoj je strani arahnoidna membrana vrlo blizu DM-a, koji se s njim ipak ne povezuje. Prostor koji čine ove školjke naziva se subduralnim.

Izraz "subduralna anestezija" nije točan i nije identičan izrazu "subarahnoidna anestezija". Slučajno ubrizgavanje anestetika između arahnoida i dure mater može uzrokovati neadekvatnu spinalnu anesteziju.

Subarahnoidni prostor

Počinje od foramen magnum (gdje prelazi u intrakranijalni subarahnoidni prostor) i nastavlja se približno do razine drugog sakralnog segmenta, ograničenog arahnoidom i pia mater. Uključuje CM, kralježnicu kralježnice i likvor.

Širina kralježničnog kanala iznosi oko 25 mm na razini vrata maternice, na razini prsa sužava se na 17 mm, na lumbalnom (L1) širi se na 22 mm, pa čak i niže na 27 mm. Anteroposteriorna dimenzija duž cijele duljine iznosi 15-16 mm.

Unutar kičmenog kanala nalaze se CM i cauda equina, likvor, kao i krvne žile koje opskrbljuju CM. Kraj CM (conus medullaris) je na razini L1-2. Ispod konusa, CM se pretvara u snop živčanih korijena (cauda equina), koji slobodno "lebdi" u likvoru unutar duralne vrećice. Trenutno se preporučuje probijanje subarahnoidnog prostora u intervertebralnom prostoru L3-4 kako bi se smanjila vjerojatnost ozljeda CM igle. Korijeni cauda equina prilično su pokretni, a rizik od ozljeda igle izuzetno je mali.

Leđna moždina

Smješteno je od foramen magnum do gornjeg ruba drugog (vrlo rijetko trećeg) lumbalnog kralješka. Prosječna duljina je 45 cm. U većine ljudi CM završava na razini L2, u rijetkim slučajevima doseže donji rub 3. slabinskog kralješka.

Opskrba leđne moždine krvlju

SM se opskrbljuje kralježničkim granama kralješničkih, dubokih cervikalnih, interkostalnih i lumbalnih arterija. Prednje radikularne arterije naizmjence ulaze u leđnu moždinu - sada zdesna, pa slijeva (češće lijevo). Stražnje kralježnične arterije orijentirane su prema gore i prema dolje produžetci stražnjih radikularnih arterija. Grane stražnjih kralježničnih arterija povezane su anastomozama sa sličnim granama prednje kralježnične arterije, tvoreći brojne vaskularne pleksuse u pia mater (pial vaskulatura).

Vrsta opskrbe SM-om ovisi o razini ulaska u kralježnični kanal najvećeg promjera radikularne (radikulomedularne) arterije - takozvane Adamkevićeve arterije. Moguće su razne anatomske varijante SM opskrbe krvlju, uključujući onu u kojoj se svi segmenti ispod Th2-3 hrane iz jedne Adamkevićeve arterije (varijanta a, oko 21% svih ljudi).

U drugim je slučajevima moguće:

b) donja dodatna radikulomedularna arterija koja prati jedan od lumbalnog ili 1. sakralnog korijena,

c) gornja pomoćna arterija koja prati jedan od prsnih korijena,

d) labava vrsta hrane SM (tri ili više prednjih radikulomedularnih arterija).

I u varijanti a i u varijanti c, donja polovica CM opskrbljena je samo jednom Adamkevićevom arterijom. Oštećenje ove arterije, njezino sabijanje epiduralnim hematomom ili epiduralnim apscesom može uzrokovati ozbiljne i nepovratne neurološke posljedice..

Iz CM krv teče kroz vijugavi venski pleksus, koji se također nalazi u pia mater i sastoji se od šest uzdužno orijentiranih žila. Ovaj pleksus komunicira s unutarnjim kralježničkim pleksusom EP-a, iz kojeg krv teče kroz intervertebralne vene u sustave azigosa i poluneparnih vena..

Cijeli venski sustav EP nema ventile, pa može poslužiti kao dodatni sustav za odljev venske krvi, na primjer, u trudnica s aorto-kavalnom kompresijom. Prelijevanje krvi u epiduralne vene povećava rizik od oštećenja tijekom uboda i kateterizacije epiduralne, uključujući vjerojatnost slučajnog intravaskularnog ubrizgavanja lokalnih anestetika.

Cerebrospinalna tekućina

Leđnu moždinu pere likvor, koji igra ulogu amortizera kako bi je zaštitio od ozljeda. CSF je ultrafiltrat krvi (bistra, bezbojna tekućina) koji nastaje u horoidalnom pleksusu u bočnoj, trećoj i četvrtoj komori mozga. Stopa proizvodnje CSF-a je oko 500 ml dnevno, pa se čak i gubitak njegovog značajnog volumena brzo nadoknađuje.

CSF sadrži proteine ​​i elektrolite (uglavnom Na + i Cl-), a na 37 ° C ima specifičnu težinu 1,003-1,009.

Arahnoidne (pahionske) granulacije smještene u venskim sinusima mozga odvode veći dio likvora. Brzina apsorpcije CSF ovisi o tlaku u CP. Kada taj tlak premaši tlak u venskom sinusu, tanke cijevi u granulu pahiona se otvaraju i omogućuju CSF-u ulazak u sinus. Nakon izjednačavanja tlaka, lumen cijevi se zatvara. Dakle, dolazi do spore cirkulacije likvora iz komora u zglobnu komoru, a zatim u venske sinuse. Mali dio likvora apsorbiraju vene zajedničkog ulaganja i limfne žile, stoga se u kralježničnom subarahnoidnom prostoru događa određena lokalna cirkulacija likvora. Apsorpcija likvora je ekvivalentna proizvodnji likvora, pa je ukupni volumen likvora obično u rasponu od 130-150 ml.

Moguće su pojedinačne razlike u volumenu likvora u lumbosakralnim dijelovima kralježničnog kanala, što može utjecati na raspodjelu MA. Studije korištenjem NMR otkrile su varijabilnost volumena likvora u lumbosakralnom području u količinama od 42 do 81 ml (Carpenter R., 1998). Zanimljivo je primijetiti da ljudi s prekomjernom tjelesnom težinom imaju manji volumen likvora. Jasna je korelacija između volumena likvora i učinka spinalne anestezije, posebno maksimalne prevalencije bloka i brzine njegove regresije..

Korijeni kralježnice i kralježnični živci

Svaki živac nastaje povezivanjem prednjeg i stražnjeg korijena CM. Stražnji korijeni imaju zadebljanja - ganglije stražnjih korijena, koji sadrže tijela živčanih stanica somatskih i autonomnih osjetnih živaca. Prednji i stražnji korijeni odvojeno prolaze bočno kroz arahnoid i dura mater prije spajanja na razini intervertebralnog foramena, tvoreći mješovite kralježnične živce. Ukupno postoji 31 ​​par kralježničnih živaca: 8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i jedan kokcigealni.

CM raste sporije od kičmenog stuba, pa je kraći od kralježnice. Kao rezultat toga, segmenti i kralješci nisu u istoj vodoravnoj ravnini. Budući da su CM segmenti kraći od odgovarajućih kralješaka, tada se u smjeru od cervikalnih segmenata do sakralnih segmenata udaljenost koju kralježnični živac treba pokriti kako bi dosegao svoj „vlastiti” intervertebralni foramen postupno povećava. Na razini sakruma, ta je udaljenost 10-12 cm. Stoga se donji lumbalni korijeni produžuju i savijaju kaudalno, formirajući zajedno sa sakralnim i kokcigealnim korijenima kaudu ekvinu..

Unutar subarahnoidnog prostora korijenje pokriva samo sloj pia mater. To je za razliku od EP-a, gdje oni postaju veliki miješani živci sa značajnom količinom vezivnog tkiva i unutar i izvan živca. Ova okolnost objašnjava zašto spinalna anestezija zahtijeva mnogo nižu dozu lokalnog anestetika od epiduralnog bloka..

Pojedine značajke anatomije kralježnice kralježnice mogu odrediti varijabilnost učinaka kralježnične i epiduralne anestezije. Veličina korijena živaca može se uvelike razlikovati od osobe do osobe. Konkretno, promjer kralježnice L5 može se kretati od 2,3 do 7,7 mm. Stražnji korijeni veći su od prednjih, ali sastoje se od trabekula koje se lako mogu odvojiti jedna od druge. Zbog toga imaju veću površinu kontakta i veću propusnost za lokalne anestetike u usporedbi s tankom i netrabekularnom strukturom prednjih korijena. Te anatomske značajke dijelom objašnjavaju lakše dosezanje senzornog bloka u usporedbi s motornim blokom..

Poglavlje 1. Kratka anatomija kralježnice i leđne moždine

Kralježnica se sastoji od 31-34 kralješka: 7 vratnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih, 2-5 kokcigealnih (slika 1.1). Ovo je vrlo pokretna formacija zbog činjenice da na cijeloj dužini postoje 52 istinska zgloba. Kralješak se sastoji od tijela i luka, ima zglobne, poprečne i spinozne procese. Tijelo kralježaka izrađeno je od spužvaste tvari, koja je sustav koštanih prečki, smještenih u okomitom, vodoravnom i radijalnom smjeru. Tijela kralježaka i njihovi procesi međusobno su povezani vlaknasto-hrskavičnim pločicama i snažnim ligamentnim aparatom. Kralježnica tvori 4 zakrivljenosti: cervikalna lordoza, torakalna kifoza, lumbalna lordoza i sakrokocigealna kifoza. Susjedni kralješci u vratnom, prsnom i lumbalnom dijelu povezani su zglobovima i mnogim ligamentima. Jedan od zglobova nalazi se između tijela kralješaka (sinhondroza), druga dva su pravi zglobovi nastali između zglobnih procesa kralješaka. Površine tijela dva susjedna kralješka međusobno su povezane hrskavicom, nema hrskavice između 1. i 2. vratnog kralješka.

Lik: 1.1. Opći prikaz kralježnice

U kralježnici odrasle osobe nalaze se 23 hrskavice. Ukupna visina svih hrskavica jednaka je 1/4 duljine kralježnice, izuzimajući križnu kost i trticu. Intervertebralne hrskavice sastoje se od dva dijela: izvana je vlaknasti prsten, u središtu - nukleus pulposus, koji ima određenu elastičnost. Intervertebralna hrskavica prelazi u tanku pločicu hijalinske hrskavice koja prekriva koštanu površinu. Sharpeyeva vlakna uronjena su u koštano tkivo graničnih koštanih ploča iz prstenastog fibrosusa, što uzrokuje jaku vezu između intervertebralnog diska i koštanog tkiva tijela kralješaka.

Intervertebralni diskovi povezuju tijela kralješaka, pružajući pokretljivost, djelujući kao elastični jastuci. Prostori između lukova susjednih kralješaka duž cijele dužine, isključujući intervertebralni otvor, zategnuti su žutim ligamentima, a razmaci između spinoznih ligamenata stegnuti interspinoznim ligamentima.

Anatomska obilježja vratnih kralješaka

Prva dva vratna kralješka poveznica su između lubanje i kralješničkog stupa.
Prvi vratni kralježak (C1 - atlas) nalazi se uz dno lubanje. Sastoji se od prednjeg i stražnjeg luka, međusobno povezanih bočnim masama, na prednjoj je površini luka atlasa smješten tuberkulus, a na stražnjoj se nalazi zubna jama, koja služi za zglobljenje s prednjom površinom odontoidnog procesa 2. vratnog kralješka. Zglobne platforme smještene su na bočnim masama: gornja je za artikulaciju s kondilima okcipitalne kosti, donja za artikulaciju s gornjim zglobnim procesima C2 kralješka. Poprečni ligament atlasa pričvršćen je za hrapavost unutarnje površine bočnih vrata atlasa.

Drugi vratni kralježak (C2 - os) ima masivno tijelo, luk i spinozni izraslina. Na vrhu tijela odontoidni proces odlazi. Na bočnoj strani odontoidnog procesa nalaze se gornje zglobne površine koje se zglobljuju s donjim zglobnim površinama atlasa. Os se sastoji od luka, korijena luka. Na donjoj površini korijena luka i izravno na luku nalaze se donje zglobne površine za artikulaciju s gornjim zglobnim površinama luka C3. Snažni spinozni postupak odlazi sa stražnje površine C2.

Zubati otisak osi nalazi se okomito od tijela i njegov je nastavak. Zubati ima glavu i vrat. Ispred glave nalazi se zaobljena zglobna površina za artikulaciju s fosom zuba na stražnjoj površini prednjeg luka atlasa. Straga na odontoidnom odraslištu nalazi se stražnja zglobna površina za artikulaciju s poprečnim ligamentom atlasa.

Donji vratni kralješci (C3-C7) imaju nisko tijelo s velikim poprečnim promjerom.

Gornja površina tijela udubljena je u frontalnoj ravnini, a donja u sagitalnoj. Uzdignuta bočna područja na gornjoj površini tijela tvore lunaste, lunaste ili zakačene procese (processus uncinatus). Gornje plohe korijena lukova tvore duboki gornji kralježani usjek, a donje površine slabo izraženi donji kralježani usjek. Gornji i donji usjek dva susjedna kralješka čine intervertebralni otvor (foramen intervertebrale).

Zglobni procesi smješteni su iza vertebralnog foramena. U vratnim kralješcima granica između gornjeg i donjeg zglobnog procesa je nejasna. Oba zglobna procesa stvaraju jednu koštanu masu cilindričnog oblika, koja viri izvana iz korijena luka i predstavljena je paralelnim kosim krajevima - (otuda i njihovo ime - kosi procesi). Zakošena područja procesa su zglobne površine. Zglobne površine nadređenih zglobnih procesa gledaju prema gore i leđno, a zglobne površine donjih procesa - prema dolje i bočno. Zglobne površine su ravne, zaobljene.

Iza zglobnih procesa nalazi se luk kralježnice, završavajući spinoznim odraslinom. Spinozni odrasli 3-5. Vratnih kralješaka su kratki, blago nagnuti prema dolje i na krajevima razdvojeni.

U poprečnim procesima 1-6. Kralješka postoji otvor poprečnog procesa kroz koji prolazi kralješnična arterija.

Veza cervikalnih kralješaka

Spoj lubanje i vratne kralježnice (zglob glave) odlikuje se velikom snagom i pokretljivošću (V.P.Bersnev, E.A. Davydov, E.N. Kondakov, 1998). Konvencionalno je podijeljen na gornji i donji zglob glave..

Zatiljno-kralješnički zglob (gornji zglob glave) - articulatio atlanto-occipitalis - uparen, formiran od zglobnih površina kondila okcipitalne kosti i gornje zglobne jame bočnih masa atlasa. Zglobna kapsula je labavo rastegnuta i pričvršćena je na rubove zglobne hrskavice kondila i bočnih masa.

Atlanto-aksijalni zglob (donji zglob glave) - articulatio atlanto-axialis mediana - sastoji se od četiri odvojena zgloba. Upareni zglob smješten je između donjih zglobnih površina bočnih masa atlasa i gornjih zglobnih površina osi, nalaze se dva nesparena zgloba: prvi je između prednje zglobne površine odontoidnog procesa i glenoidne jame na stražnjoj površini prednjeg luka atlasa (zglob Cruvelier); drugi - između stražnjih zglobnih i poprečnih ligamenata atlasa.

Kapsule uparenog atlanto-aksijalnog zgloba labavo su rastegnute, tanke, široke, elastične i vrlo rastezljive. Zglobovi donjih vratnih kralješaka od C2 do C7 izvode se zbog uparenih bočnih intervertebralnih zglobova i tjelesnih veza pomoću intervertebralnih diskova.

Intervertebralni zglobovi su nježni zglobovi između gornjeg i donjeg zglobnog procesa svakog dva zglobna kralješka. Zglobne površine su ravne, kapsule su tanke i slobodne, učvršćene na rubovima zglobne hrskavice. U sagitalnoj ravnini zglobovi izgledaju poput proreza koji se nalazi koso od naprijed prema gore.

Intervertebralni diskovi

Intervertebralni diskovi složena su anatomska formacija koja se nalazi između tijela kralješaka i obavlja važnu mišićno-koštanu funkciju. Disk se sastoji od dvije hijalinske ploče, kašaste jezgre i prstenastog fibrosusa. Jezgra pulpe je želatinozna masa hrskavičnih i tkiva vezivnog tkiva, poput filca isprepletenih natečenih vlakana vezivnog tkiva.

Anulus fibrosus sastoji se od vrlo gustih međusobno povezanih ploča vezivnog tkiva, koje su koncentrično smještene oko pulpe. U lumbalnoj kralježnici prednji je dio prstenastog vlakna mnogo deblji i gušći od stražnjeg.

Rubovi intervertebralnog diska sprijeda i sa strane malo strše izvan tijela kralješaka. Do izbočenja diska u lumen kralježničnog kanala obično ne dolazi.

Prednji uzdužni ligament koji se proteže duž trbušne površine kralježnice zatvara prednju površinu diska bez spajanja s njim, dok je stražnji uzdužni ligament tijesno povezan s vanjskim prstenovima njegove stražnje površine. Kralješci su međusobno povezani zahvaljujući intervertebralnom disku, uzdužnim ligamentima, a također i uz pomoć intervertebralnih zglobova, koji su ojačani gustom zglobnom kapsulom. Intervertebralni disk sa susjednim kralješcima čini svojevrsni segment kretanja kralježnice. Pokretljivost kralježnice uglavnom je posljedica intervertebralnih diskova koji čine 1/4 do 1/3 ukupne visine kralježničkog stupa. Najveći opseg pokreta događa se u vratnoj i lumbalnoj kralježnici. Neki ortopedi intervertebralni disk zajedno s tijelima susjednih kralješaka smatraju nekom vrstom zgloba ili poluzgloba..

Elastičnost diska, zbog postojećeg turgora njegovih tkiva, pruža mu ulogu svojevrsnog amortizera tijekom preopterećenja i ozljeda, kao i prilagodljivost kralježnice vuči i raznim uvjetima funkcioniranja, kako u normi, tako i u patologiji..

Intervertebralni disk je lišen žila, prisutan je samo u ranom djetinjstvu, a zatim se briše. Tkivno tkivo hrani se iz tijela kralješaka difuzijom i osmozom.

Svi elementi intervertebralnog diska prilično rano, počevši od trećeg desetljeća čovjekova života, počinju prolaziti kroz procese degeneracije. To olakšavaju stalna opterećenja zbog vertikalnog položaja trupa i slabih separacijskih sposobnosti tkiva diska..

Važno mjesto u anatomskim formacijama kralježnice, koja igra ulogu u njezinoj statici i biomehanici, zauzima ligamentni aparat i, prije svega, žuti ligament koji najveću snagu postiže u lumbalnoj regiji. Ligament se sastoji od odvojenih segmenata koji fiksiraju lukove dva susjedna kralješka. Počinje od donjeg ruba gornjeg luka i završava na gornjem rubu temeljnog luka, podsjećajući na pokrivač pločice u smislu smještaja segmenata. Njegova debljina se kreće od 2 do 10 mm.

Unutarnja površina kralježnice prekrivena je periosteumom, a između dure mater i dure mater epiduralni prostor je ispunjen vlaknima u kojima prolaze vene koje čine pleksus, anastomozirajući s vankralježničkim venskim pleksusima, gornjom i donjom šupljom venom..

Membrane kralježnične moždine

Leđna moždina okružena je s tri membrane mezenhimskog podrijetla (slika 1.2). Vanjska - tvrda ljuska leđne moždine. Iza nje se nalazi srednja arahnoidna membrana leđne moždine, koja je od prethodne odvojena subduralnim prostorom. Izravno na leđnu moždinu nalazi se unutarnja pia mater leđne moždine. Unutarnja membrana odvojena je od arahnoida subarahnoidnim prostorom. Tvrda mokraća tvori ovojnicu za leđnu moždinu, započinjući u foramen magnumu i završavajući u razini 2-3. Sakralnog kralješka. Izbočine dure mater u obliku konusa prodiru u intervertebralni foramen, obavijajući ovdje prolazeće korijene leđne moždine. Tvrda mokraća leđne moždine ojačana je brojnim vlaknastim snopovima koji idu od nje do stražnjeg uzdužnog ligamenta kralježnične kolone. Unutarnja površina tvrde membrane kralježnične moždine odvojena je od arahnoida uskim subduralnim prostorom nalik prorezu, kroz koji prodire veliki broj tankih snopova vlakana vezivnog tkiva. U gornjim dijelovima kralježničnog kanala, subduralni prostor leđne moždine slobodno komunicira sa sličnim prostorom u lubanjskoj šupljini. Ispod ovog prostora slijepo se završava u razini 2. sakralnog kralješka. Ispod se snopovi vlakana koji pripadaju dura materici leđne moždine nastavljaju u terminalnu nit. Dura mater je bogato vaskularizirana i inervirana.

Lik: 1.2. Membrane kralježnične moždine

Arahnoidna membrana je nježni prozirni septum koji se nalazi iza tvrde moždine. Arahnoidna membrana raste zajedno s čvrstom supstancom u blizini intervertebralnog foramena. Uz leđnu moždinu nalazi se pia mater koja sadrži žile koje s površine ulaze u leđnu moždinu. Između arahnoidne i meke membrane nalazi se subarahnoidni prostor, prožet snopovima vezivnog tkiva koji idu od arahnoida do mekog. Subarahnoidni prostor komunicira sa sličnim prostorom mozga, kao i kroz rupe Lyushke i Magendie - u predjelu cisterne magne - IV komorom, koja osigurava vezu između subarahnoidnog prostora i ventrikularnog sustava mozga. Odsutan je kanalski sustav i zaštitno-trofični sustav stanica u subarahnoidnom prostoru leđne moždine. Iza stražnjih korijena u subarahnoidnom prostoru nalazi se gusti okvir koji se isprepliće vlaknastim vlaknima. U subarahnoidnom prostoru između stražnjih korijena i zupčastog ligamenta nema formacija, a kretanje cerebrospinalne tekućine ovdje je nesmetano. Ispred zupčanih ligamenata u subarahnoidnom prostoru malo je kolagenskih zraka protegnutih između arahnoida i pia mater.

Zubati ligament prolazi na bočnoj površini leđne moždine, s obje strane arahnoidne membrane, između područja ishodišta korijena, pričvršćuje se na tvrdu i meku membranu leđne moždine. Zubati ligament glavni je sustav za fiksiranje leđne moždine, što omogućuje lagano pomicanje u anteroposteriornom ili kranijalno-kaudalnom smjeru. Od razine D12 segmenta, leđna je moždina fiksirana na najnižu točku duralne vrećice pomoću terminalne niti, duge oko 16 mm i debljine 1 mm. Dalje, terminalna nit perforira dno duralne vrećice i pričvršćuje se na leđnu površinu 2. trtičnog kralješka.

Građa torakalne kralježnice

U torakalnoj kralježnici nalazi se 12 kralješaka. Prvi prsni kralježak najmanji je, svaki sljedeći malo veći od prethodnog u kranijalno-kaudalnom smjeru. Torakalnu kralježnicu razlikuju dvije značajke: normalno kifotično savijanje i artikulacija svakog kralješka s parom rebara (slika 1.3.).

Glava svakog rebra povezana je s tijelima dva susjedna kralješka i u dodiru je s intervertebralnim diskom.

Lik: 1.3. Značajke građe prsnih kralješaka

Zglob čine gornja polovina tijela tijela ispod kralješka i donja polovica kralješka koji se nalazi iznad. Svako od deset prvih rebara također je zglobno povezano s poprečnim postupkom svog segmenta. U torakalnoj regiji noge svakog kralješka nalaze se u posterolateralnom dijelu njegovog tijela i čine bočni dio kralježničkog otvora zajedno s pločicama koje tvore stražnji dio. Zglobni procesi lokalizirani su na zasebnom mjestu gdje su noge povezane s pločicama. Neuralni otvori, kroz koje izlaze korijeni perifernih živaca, odsjek su odozgo i odozdo nogama susjednih struktura; odozgo - diskom, a iza - zglobnim procesima. Ova vertikalna orijentacija zgloba, također spojenog s rebrima, povećava stabilnost prsne kralježnice, iako značajno smanjuje njezinu pokretljivost. U torakalnoj kralježnici spinozni su procesi, kao i u lumbalnoj, usmjereni više vodoravno.

Glavne ligamentne strukture sprijeda natrag su uzdužni ligament, prstenasti fibrosus, radijalni (torakalni) ligamenti, stražnji uzdužni ligament, obalni (torakalni) i intertransverzalni ligamenti, kao i zglobne vrećice, ligamentum flavum, inter- i supraspinozni ligamenti. Građa torakalne kralježnice osigurava njezinu stabilnost. Glavni stabilizacijski elementi su: rebrni kavez, intervertebralni diskovi, vlaknasti prstenovi, ligamenti, zglobovi. Intervertebralni diskovi, zajedno s prstenastim vlaknom, pored svoje amortizacijske funkcije, važan su stabilizacijski element. To se posebno odnosi na torakalnu kralježnicu. Ovdje su diskovi tanji nego u cervikalnom i lumbalnom dijelu, što smanjuje pokretljivost između tijela kralješaka (OA Perlmutter, 2000). U torakalnoj kralježnici zglobovi su orijentirani u frontalnoj ravnini, što ograničava pokrete fleksije, ekstenzije i nagiba.

Značajke građe lumbalnih kralješaka

Lik: 1.4. Značajke građe lumbalnih kralješaka

Lumbalni kralježak ima najveći tjelesni i spinozni izraslina (slika 1.4). Tijelo kralješka je ovalnog oblika, njegova širina prevladava nad visinom. Na stražnjoj je površini luk pričvršćen s dvije noge koje sudjeluju u stvaranju otvora kralježnice, ovalnog ili zaobljenog.

Procesi su pričvršćeni na luk kralješka: straga - spinozni u obliku široke ploče, spljošteni bočno i na kraju nešto zadebljali; desno i lijevo - poprečni procesi; gore i dolje - upareni zglobni. U 3-5. Kralješcima zglobne površine procesa imaju ovalni oblik.

Na mjestu pričvršćivanja nogu luka za tijelo kralješka nalaze se urezi koji su uočljiviji na donjem rubu nego na gornjem rubu, koji u cijelom kičmenom stupu ograničavaju intervertebralni foramen.

Građa kralježnične moždine

Lik: 1.5. Položaj segmenata leđne moždine u odnosu na kralješke

Leđna moždina nalazi se unutar kičmenog kanala, duljina joj je 40-50 cm, masa oko 34-38 g. Na razini 1. lumbalnog kralješka leđna moždina postaje tanja, formirajući moždani konus čiji vrh odgovara donjem rubu L1 kod muškaraca, a srednjem kod žena L2. Ispod L2 - kralješka, lumbosakralni korijeni čine cauda equina.

Duljina kralježnične moždine mnogo je manja od duljine kralježnične kolone, stoga redni broj segmenata leđne moždine i razina njihova položaja, počevši od donjeg dijela cerviksa, ne odgovaraju rednim brojevima i položaju istoimenih kralješaka (slika 1.5). Položaj segmenata u odnosu na kralješke može se odrediti na sljedeći način. Gornji vratni segmenti leđne moždine nalaze se u razini tijela kralješaka koji odgovaraju njihovom rednom broju. Donji vratni i gornji torakalni segmenti leže za 1 kralježak više od tijela odgovarajućih kralješaka. U srednjem torakalnom području ta se razlika između odgovarajućeg segmenta leđne moždine i tijela kralješka povećava za 2 kralješka, u donjem torakalnom području - za 3. Lumbalni segmenti leđne moždine leže u kralješničnom kanalu na razini tijela 10-11. Prsnih kralješaka, sakralnih i kokcigealnih segmenata - na razini 12. torakalnog i 1. lumbalnog kralješka.

Leđna moždina u središnjem dijelu sastoji se od sive tvari (prednji, bočni i stražnji rogovi), a na periferiji od bijele tvari. Siva se tvar kontinuirano proteže duž cijele leđne moždine do konusa. Sprijeda leđna moždina ima široku prednju srednju pukotinu, a straga je uski stražnji srednji žlijeb koji dijeli leđnu moždinu na pola. Polovine su povezane bijelim i sivim komisurama, koje su tanke priraslice. U središtu sive komisure prolazi središnji kanal leđne moždine, koji odozgo komunicira s IV komorom. U donjim se dijelovima središnji kanal leđne moždine širi i tvori slijepo završnu završnu (završnu) klijetku na razini konusa. Zidovi središnjeg kanala leđne moždine obloženi su ependimom, oko kojeg se nalazi središnja želatinozna tvar.

U odrasle osobe središnji kanal u raznim odjelima, a ponekad i cijelom dužinom, preraste. Na anterolateralnoj i posterolateralnoj površini leđne moždine nalaze se plitki uzdužni anterolateralni i posterolateralni žljebovi. Prednji bočni žlijeb je izlazna točka iz leđne moždine prednjeg (motornog) korijena i granica na površini leđne moždine između prednjih bočnih užeta. Stražnji bočni žlijeb - mjesto prodiranja u leđnu moždinu stražnjeg osjetnog korijena.

Prosječni promjer presjeka leđne moždine je 1 cm; na dva se mjesta taj promjer povećava, što odgovara takozvanom zadebljanju leđne moždine - vratne i lumbalne.

Cervikalno zadebljanje nastalo je pod utjecajem funkcija gornjih udova, duže je i obimnije. Funkcionalne značajke lumbalnog zadebljanja neraskidivo su povezane s funkcijom donjih udova, okomitim držanjem tijela.

Posebni simpatički centri, uz sudjelovanje kojih se provodi kontrakcija unutarnjeg sfinktera uretre, rektuma, kao i opuštanje mjehura, smješteni su na razini 3-4. Lumbalnih segmenata, a parasimpatički centri, iz kojih potječe zdjelični živac, na razini 1-5. sakralni segmenti leđne moždine. Uz pomoć tih centara mokraćni mjehur se kontrahira, a sfinkter mokraćne cijevi opušta se, kao i unutarnji rektalni sfinkter. Na razini 2-5. Sakralnih segmenata nalaze se kralježnični centri koji sudjeluju u provedbi erekcije.

Siva tvar duž duljine leđne moždine s desne i lijeve strane središnjeg kanala tvori simetrične sive stupove. U svakom stupcu sive tvari razlikuju se njegov prednji dio (prednji stup) i stražnji dio (stražnji stup). Na razini donjeg cerviksa, svih torakalnih i dva gornja lumbalna segmenta (od C8 do L1-L2) leđne moždine, siva tvar čini bočnu izbočinu (bočni stup). U ostalim dijelovima leđne moždine (iznad C8 i ispod L2 segmenata) nema bočnih stupova.

Na poprečnom presjeku leđne moždine stupovi sive tvari sa svake strane izgledaju poput rogova. Razlikuju se širi prednji i uski stražnji rog, koji odgovaraju prednjem i stražnjem stupu. Bočni rog odgovara bočnom stupcu sive tvari.

U prednjim rogovima nalaze se velike stanice korijena živca - motorički (eferentni) neuroni. Stražnji rogovi kralježnične moždine uglavnom su predstavljeni manjim stanicama - kao dio stražnjih ili osjetljivih korijena, središnji procesi pseudo-unipolarnih stanica smještenih u kralježničnim (osjetljivim) čvorovima usmjereni su prema njima.

Aksoni izlaze iz velikih radikularnih motoričkih stanica kako bi inervirali prugastu muskulaturu tijela. Reprezentacija prugastog mišića u prednjem rogu formirana je u dvije ili više neuromera, što je povezano s prolaskom korijena iz nekoliko susjednih neuromera. Korijeni tvore nekoliko živaca koji opskrbljuju razne mišiće. Skupina stanica za inervaciju mišića ekstenzora nalazi se uglavnom u bočnom dijelu prednjeg roga, fleksor - u medijalu. L-motorni neuroni čine 1 / 4-1 / 3 broja neurona motorne jezgre, gama-motorički neuroni - 10-20% od ukupnog broja motornih neurona. Interneuroni motoričkih jezgri rašireni su duž prednjeg roga, zajedno s dendritima motoričkih stanica, i čine polje od 6-7 slojeva leđne moždine. Ti su neuroni grupirani u jezgre, od kojih svaka kontrolira inervaciju određene mišićne skupine, koja je somatotopski predstavljena u prednjem rogu. Središte freničnog živca nalazi se u regiji 4. cervikalnog segmenta.

Bočni rog sastoji se od 2 snopa: bočni od simpatičkih neurona od razine 8. cerviksa do razine 3. lumbalnih segmenata, medijalni od parasimpatičkih neurona od razine 8. torakalnog i 1-3. Sakralnog segmenta. Ti snopovi pružaju simpatičku i parasimpatičku inervaciju unutarnjih organa. Aksoni koji čine vegetativne centre - ekstramedularne putove, odlaze od lateralnih neurona roga. Simpatičke stanice (Yakubovich, Yakobson centri), vazomotorni centri, znojenje nalaze se u bočnim rogovima 8. i 1. torakalnog segmenta leđne moždine.

Postoje 3 vrste motornih neurona prednjeg i bočnog motornog roga:

Prva vrsta su veliki L-neuroni, s debelim aksonima i većom brzinom provođenja. Oni inerviraju skeletne mišiće, a aksoni završavaju na takozvanim bijelim mišićnim vlaknima, tvoreći debele neuromotorne jedinice koje uzrokuju brze i jake kontrakcije mišića..

Druga vrsta - mali L-motorički neuroni, s tanjim aksonima, koji inerviraju crvena mišićna vlakna, a karakteriziraju ih polagane kontrakcije i ekonomična razina kontrakcije mišića.

Treći tip su gama motoneuroni, s tankim i sporo provodnim aksonima koji inerviraju mišićna vlakna unutar mišićnih vretena. Proprioceptivni impulsi iz mišićnih vretena prenose se duž vlakana koja prelaze u stražnji korijen i završavaju malim motoneuronima, petlja konvergira u motoneurone istog pojedinog mišića.

Interneuralni aparat osigurava interakciju neurona leđne moždine i koordinaciju rada njegovih stanica.

Ultrastrukturne studije otkrile su da je leđna moždina na periferiji okružena glijalnim bazalnim slojem, isključujući zonu ulaska korijena. Unutarnja površina bazalnog sloja glije prekrivena je astrocitnim plakovima. Perivaskularni prostor, formiran mrežom tvorbi vezivnog tkiva, sadrži kolagenska vlakna, fibroblaste i Schwannove stanice. Granice perivaskularnog prostora su: s jedne strane vaskularni endoteli, s druge strane glijalni bazalni sloj s astrocitima. Kako se netko približava površini leđne moždine, perivaskularni se prostori šire, počevši od razine venula. Teritorij leđne moždine potpuno je unutar neprekidnih granica glijalnog bazalnog sloja. Od bočne površine leđne moždine odlaze prednji i stražnji korijeni koji perforiraju duralnu vreću, tvoreći od nje školjku, prateći ih do intervertebralnog foramena. Na razini izlaska korijena iz duralne vrećice, tvrda ljuska čini im džep u obliku lijevka, pružajući im zakrivljeni put i eliminirajući mogućnost njihovog istezanja ili pojave nabora. Ukupna količina mesnih i ne-mesnih vlakana u stražnjim korijenima mnogo je veća nego u prednjim, posebno na razini segmenata koji inerviraju gornje i donje ekstremitete. Duralan džepić u obliku lijevka u svom najužem dijelu ima dva otvora kroz koja izlaze prednji i stražnji korijeni. Rupe su ograničene tvrdom i arahnoidnom membranom, a uslijed stapanja potonjeg s korijenjem, likvor ne istječe duž korijena. Distalno od otvora, tvrda ljuska tvori interradikularni septum, zbog čega prednji i stražnji korijeni idu odvojeno. Distalni korijeni kralježnice stapaju se i prekriveni su zajedničkom tvrdom мозom. Segment korijena između izlaza iz leđne moždine i radikularnog otvora tvrde i arahnoidne membrane je sam korijen. Segment između otvora dura mater i ulaza u intervertebralni foramen je radikularni živac, a segment unutar vertebralnog foramena je kralježnični živac.

Svaki par kralježnice kralježnice odgovara segmentu (8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih).

Cervikalni, torakalni i prva četiri lumbalna korijena izlaze na razini odgovarajućeg numeriranja diska.

Svaki kičmeni živac podijeljen je u 4 grane:

Prva - stražnja grana namijenjena je dubokim mišićima leđa i zatiljne regije, kao i koži leđa i zatiljka..

Druga - prednja grana uključena je u stvaranje pleksusa: cervikalni (C1-C5), brahijalni (C5-C8 i D1), lumbalni (1-5.), Sakralni (1-5.).

Prednje grane prsnih živaca su interkostalni živci.

Meningealna grana vraća se kroz kralješnični foramen do kralježničnog kanala i sudjeluje u inervaciji dura mater leđne moždine.

Prednja kralježnica sadrži debela i tanka vlakna. Debeli odlaze od mišićnih vlakana, prolaze kroz prednja u stražnji korijen, odakle prodiru u leđnu moždinu, uključeni u put osjetljivosti boli.

Mišićni teritorij koji inervira prednji korijen tvori miotom, koji se ne podudara u potpunosti sa sklero- ili dermatomom.

Od nekoliko korijena nastaje živac. Stražnji korijeni imaju aksone pseudo-unipolarnih stanica koje čine kralježnične čvorove smještene u intervertebralnom foramenu.

Dorzalna korijenska vlakna, pri ulasku u leđnu moždinu, podijeljena su na medijalna vlakna koja ulaze u stražnju moždinu, gdje se dijele na uzlazne i silazne, od kojih se kolaterali protežu na motorne neurone. Uzlazni dio vlakana ide do krajnjih jezgri produljene moždine. Bočni dio stražnjeg korijena sastoji se od vlakana koja završavaju na insercijskim stanicama vlastite ili kontralateralne strane, prolazeći stražnju sivu komisuru, na velikim stanicama homolateralne strane stražnjeg roga, čiji aksoni tvore snopove živčanih vlakana prednjih užeta ili završavaju izravno na motoneuronima prednjih stupova..

Stražnji korijen sadrži osjetljiva vlakna dermatoma, kao i vlakna koja inerviraju sklerotom. Segmentna inervacija može biti varijabilna.

Opskrba leđne moždine krvlju

Arterijske autoceste leđne moždine brojne su. Leđna moždina podijeljena je u tri odjeljka prema bazenima opskrbe krvlju (A.A. Skoromets, 1972, 1998; G. Lazorthes, A. Gouaze, R. Djingjan, 1973) (slika 1.6-1.8).

Lik: 1.6. Tri bazena arterijske opskrbe leđne moždine (Lazorthes, 1957)

Lik: 1.7. Izvori opskrbe leđne moždine krvlju (Corbin, 1961)

Gornji, odnosno cervikotorakalni bazen se sastoji od gornje vratne kralježnične moždine (segmenti C1-C4) i zadebljanja vrata maternice (segmenti C5-D).

Prva četiri segmenta (C1-C4) opskrbljuje se prednjom kralježničnom arterijom, koja nastaje spajanjem dviju grana kralješničkih arterija. Radikularne arterije ne sudjeluju u opskrbi krvi ovog odjela.

Povećanje vrata maternice (C5-D2) čini funkcionalno središte gornjih udova i ima autonomnu vaskularizaciju. Opskrbu krvlju pružaju dvije do četiri velike radikularno-kralježnične arterije koje prate 4., 5., 6., 7. ili 8. korijen, protežući se od kralješničkih, uzlaznih i dubokih cervikalnih arterija..

Prednje radikularno-kralježnične arterije obično se naizmjence granaju s desne, a zatim s lijeve strane. Najčešće su dvije arterije s jedne strane na razini C4 i C7 (ponekad C6), a na suprotnoj strani - jedna na razini C5. Moguće su i druge mogućnosti. Opskrba krvlju cervikotorakalne kralježnične moždine uključuje ne samo kralješnične arterije, već i okcipitalnu arteriju (ogranak vanjske karotidne arterije), kao i duboke i uzlazne cervikalne arterije (grane subklavijske arterije).

Srednje, ili srednje, područje prsa odgovara razini D3-D8 segmenata, čija se opskrba krvlju vrši jednom arterijom koja prati 5. ili 6. torakalni korijen. Ovaj je odjel izuzetno ranjiv i selektivno je mjesto ishemijske ozljede, jer su mogućnosti prelijevanja na ovoj razini vrlo male.

Srednja ili srednja torakalna leđna moždina prijelazna je zona između dva zadebljanja, koja predstavljaju istinska funkcionalna središta leđne moždine. Njegova slaba opskrba arterijskom krvlju odgovara nedostatku diferencijacije funkcija. Kao i u gornjem dijelu vratne kralježnične moždine, protok arterijske krvi u srednjoj torakalnoj regiji ovisi o prednjem kralježničnom sustavu susjednih dvaju bazena, tj. O područjima s obilnom opskrbom arterijske krvi.

Lik: 1.8. Opskrba segmenta kralježnične moždine krvlju (Corbin, 1961)

Lik: 1.9. Arterija lumbalnog zadebljanja i anastomotska mreža konusa leđne moždine. Prikaz profila.

Dakle, u srednjoj torakalnoj leđnoj moždini sudaraju se uzlazni i silazni vaskularni tokovi, odnosno zona je mješovite vaskularizacije i vrlo je osjetljiva na ozbiljne ishemijske lezije. Opskrba krvlju ovog dijela nadopunjuje se prednjom radikularno-kralježničnom arterijom, približavajući se D5-D7.

Donji, ili torakalni i lumbosakralni bazen. Na ovoj razini, opskrba krvlju najčešće ovisi o jednoj arteriji - velikoj prednjoj radikularnoj arteriji Adamkevićeve ili o arteriji lumbalnog zadebljanja Lazorta (slika 1.9). Ovaj pojedinačni arterijski trup vaskularizira gotovo cijelu donju trećinu kralježnične moždine: arterija se odmiče visoko i ide sa 7., 8., 9. ili 10. torakalnim korijenima, dolje se može nalaziti druga prednja radikularno-kralježnična arterija. Stražnje radikularno-kralježnične arterije su brojne.

Ovaj dio leđne moždine funkcionalno je vrlo diferenciran i obilno vaskulariziran, uključujući vrlo veliku arteriju lumbalnog zadebljanja. Jedna od najtrajnijih arterija uključenih u vaskularizaciju donje kralježnične moždine je arterija koja prati korijene L5 ili S1..

U oko 1/3 slučajeva arterije koje prate korijene L5 ili S1 prave su radikulomedularne, uključene u opskrbu krvlju segmenata epikona leđne moždine (a. Desproqes-Gotteron).

Anatomski postoje vertikalni i vodoravni arterijski bazeni leđne moždine..

U okomitoj ravnini razlikuju se tri bazena: gornji (cervikotorakalni), srednji (srednji torakalni), donji (torakalni i lumbosakralni).

Između gornjeg i donjeg bazena, koji odgovaraju zadebljanjima s dobrom vaskularizacijom, nalaze se srednji segmenti prsnog koša koji imaju slabu opskrbu krvlju, kako u ekstra- tako i u intramedularnim zonama. Ti su segmenti vrlo ranjivi..

U poprečnoj ravnini jasno se razlikuju središnja i periferna arterijska područja leđne moždine.

U područjima dodira dvaju vaskularnih bazena dolazi do preklapanja zona opskrbe krvlju njihovih terminalnih grana.

Većina žarišta omekšavanja u leđnoj moždini gotovo je uvijek lokalizirana u središnjem bazenu i u pravilu se opažaju u pograničnim zonama, odnosno u dubinama bijele tvari. Središnji bazen, koji se opskrbljuje jednim izvorom, ranjiviji je od područja koja se istovremeno napajaju iz središnje i periferne arterije. U dubinama središnjeg bazena može se uspostaviti križanje od jedne središnje arterije do druge u okomitom smjeru u određenim granicama.

Venska hemodinamika

Venska hemodinamika sastoji se od kombiniranja venskog odljeva s obje polovice leđne moždine u prisutnosti dobrih anastomoza, kako u vertikalnoj ravnini, tako i između središnjeg i perifernog venskog bazena (slika 1.10, 1.11).

Razlikujte prednji i stražnji odljevni sustav. Središnji i prednji odvodni putovi uglavnom odlaze iz sive komisure, prednjih rogova, piramidalnih snopova. Periferni i stražnji put započinju od stražnjeg roga, stražnjeg i bočnog stupa.

Raspodjela venskih bazena ne odgovara raspodjeli arterijskih. Vene iz trbušne površine odvode krv iz jednog područja koje zauzima prednju trećinu promjera leđne moždine, iz cijelog preostalog dijela krvi ulazi u vene leđne površine. Dakle, ispada da je stražnji venski bazen značajniji od stražnjeg arterijskog, i obrnuto, volumen prednjeg venskog bazena manji je od arterijskog..

Lik: 1.10. Značajke venske hemodinamike

Vene površine leđne moždine ujedinjene su značajnom anastomotskom mrežom. Podvezivanje jedne ili više radikularnih vena, čak i velikih, ne uzrokuje nikakvu ozljedu ili oštećenje kralježnice.

Intravertebralni epiduralni venski pleks ima površinu otprilike 20 puta veću od bifurkacije odgovarajućih arterija. To je put bez ventila od baze mozga do zdjelice; krv može cirkulirati u svim smjerovima. Pleksusi su građeni na takav način da kada se neke posude zatvore, krv odmah istječe na drugi način bez odstupanja u volumenu i tlaku. Pritisak cerebrospinalne tekućine u fiziološkim granicama tijekom disanja, kontrakcija srca, kašljanja itd. Popraćen je različitim stupnjevima punjenja venskih pleksusa. Porast unutarnjeg venskog tlaka sa kompresijom vratnih vena ili vena trbušne šupljine, s kompleksom donje šuplje vene određuje se povećanjem volumena epiduralnog venskog pleksusa, porastom tlaka cerebrospinalne tekućine.

Lik: 1.11. Vene kralježnične moždine. Korijen, prednja i stražnja kralježnična vena (Suh Alexander, 1939)

Sustavi azygos i vena cava imaju ventile; u slučajevima začepljenja prsnih ili trbušnih vena, porast tlaka može se proširiti retrogradno na epiduralne vene. Međutim, vezivno tkivo koje okružuje epiduralni pleksus inhibira proširene vene..

Kompresija donje šuplje vene kroz trbušni zid koristi se u spinalnoj intraosseousnoj venografiji kako bi se dobila bolja vizualizacija venskih pleksusa kralješaka..

Iako je u klinici često potrebno navesti određenu ovisnost cirkulacije krvi u leđnoj moždini o ukupnom krvnom tlaku i stanju kardiovaskularnog sustava, trenutna razina istraživačkog rada omogućuje autoregulaciju krvotoka kralježnice..

Dakle, cijeli središnji živčani sustav, za razliku od ostalih organa, ima zaštitnu arterijsku hemodinamiku..

Za kralježničnu moždinu nisu utvrđene minimalne vrijednosti krvnog tlaka ispod kojih se javljaju poremećaji cirkulacije. Podsjetimo da su za mozak to brojke od 60 do 70 mm Hg. Postoje dokazi da je tlak od 40 do 50 mm Hg. ne može biti u osobe bez pojave ishemijskih poremećaja ili oštećenja kralježnice. To znači da bi kritični prag morao biti niži i, prema tome, mogućnosti za autoregulaciju su šire. Međutim, jedno provedeno istraživanje još uvijek ne daje odgovor na pitanje postoje li regionalne razlike u ovom mehanizmu autoregulacije..

Opća shema opskrbe krvlju torakalnog, lumbalnog i sakralnog dijela kralježnične moždine je kako slijedi. U ove dijelove kralježnične moždine krv se isporučuje s nekoliko radikularno-medularnih arterija, uključujući arteriju Adamkevič, koja je grana interkostalnih arterija, a dijelom promatranja (u slučaju arterija koje idu iz lumbalnog ili sakralnog korijena) dostavlja se granama koje se protežu izravno od aorte i grana iliaka. ili sakralne arterije.

Nakon ulaska u subduralni prostor, ove radikularne arterije, dosežući leđnu moždinu, podijeljene su u dvije završne grane - prednju i stražnju.

Prednje grane radikulomedularnih arterija imaju vodeću funkcionalnu važnost. Prelazeći na trbušnu površinu leđne moždine do razine prednje kralježnične pukotine, svaka se od ovih grana dijeli na uzlaznu i silaznu granu, tvoreći trup, a češće i sustav žila nazvan prednja kralježnična arterija. Ova arterija osigurava opskrbu krvlju prednjih 2/3 promjera leđne moždine zbog sulkusnih (sulkalnih) arterija koje se protežu u dubinu, čije je područje raspodjele središnja zona leđne moždine. Svaka polovica opskrbljena je neovisnom arterijom. Postoji nekoliko izbrazdanih arterija po segmentu leđne moždine. Posude intramedularne mreže obično su funkcionalno završene. Periferno područje kralježnične moždine pruža druga grana prednje kralježnične arterije - obodna - i njezine grane. Za razliku od sulkalnih arterija, oni imaju bogatu mrežu anastomoza s istoimenim žilama..

Stražnje, obično brojnije (u prosjeku 14) i manjeg promjera grane radikulomedularnih arterija čine sustav stražnje kralježnične arterije, a njegove kratke grane hrane stražnju (leđnu) trećinu kralježnične moždine.

Prvi simptomi ishemije kralježnice su revitalizacija refleksa i latentna spastičnost utvrđena elektromiografijom.

U patološkim stanjima, s edemom ili kompresijom leđne moždine, hemodinamska autoregulacija je oslabljena ili nestaje, a protok krvi postaje ovisan, uglavnom o sustavnom tlaku. Nakupljanje kiselih metabolita i ugljičnog dioksida u oštećenom području uzrokuje vazodilataciju koju terapijska sredstva ne mogu zaustaviti.

Iako postoji određena ovisnost cirkulacije krvi u leđnoj moždini o ukupnom krvnom tlaku i stanju kardiovaskularnog sustava, dobiveni su podaci koji ukazuju na postojanje autoregulacije krvotoka kralježnice..

Edem kralježnične moždine, eksperimentalno izazvan na životinjama, popraćen je gubitkom autoregulacije protoka krvi. Lagana kompresija leđne moždine može dovesti do značajnog smanjenja cerebralnog krvotoka, što se nadoknađuje mehanizmima vazodilatacije ili stvaranjem arterijskih kolaterala na razini edema. U susjednim ishemijskim segmentima protok krvi u kralježnici nastavlja se smanjivati. S povećanjem kompresije leđne moždine, protok krvi se također smanjuje na razini kompresije. Nakon uklanjanja kompresije opaža se reaktivna hiperemija.

Književnost

1. BERSNEV VP, DAVYDOV EA, KONDAKOV EN Kirurgija kralježnice, leđne moždine i perifernih živaca. - SPb: Posebna literatura, 1998. - 368 str..
2. Perlmutter OA Trauma kralježnice i leđne moždine. - N. Novgorod. - 2000. - 144 s.
3. SAPIN MR Anatomija čovjeka. - M: Medicina, 1987. - 480 s.
4. SINELNIKOV RD Atlas ljudske anatomije. - Medizdat, M. 1963, svezak 1-3.
5. SKOROMETS A. A. Ishemijski moždani udar: autor. dis. Dr. Med. znanosti. - L., 1972. - 44 str..
6. Vaskularne bolesti leđne moždine / A. A. Skoromets, T. P. Thyssen, A. I. Panyushkin, T. A. Skoromets. - SPb: SOTIS, 1998. - 526 str..
7. LAZORTHES G., GOUAZE A., DJINGJAN R. Vaskularizacija i cirkulacija de la moelle epiniere. - Pariz, 1973. - 255 str.